Противовирусная терапия в профилактике осложнений косметологических процедур

В настоящее время существует внушительный арсенал методов эстетической коррекции проявлений старения кожи [1, 2]. Условно все методы коррекции инволютивных изменений кожи можно разделить на две группы: процедуры без нарушения целостности кожного покрова и с его нарушением (аблятивная лазерная терапия, инъекционные методики). Последние имеют больший риск развития инфекционных осложнений, в том числе обострение герпесвирусной инфекции [3, 4]. Наибольший риск обострения герпеса отмечается после таких процедур, как химический пилинг, инъекционные методы, в том числе контурная пластика, аблятивные лазерные методики, микронидлинг.

Инъекция филлерами – наиболее частая нехирургическая косметическая процедура, выполняемая в мире. Инъекции гиалуроновой кислоты относительно безопасны с коротким периодом восстановления и небольшим риском осложнений. Реактивация герпеса после инъекции гиалуроновой кислоты отмечается редко, но при проведении процедур в области красной каймы губ наблюдается часто и может вызывать панику у пациентов, значительно снижая качество жизни и удовлетворенность от проводимой процедуры [5].

Лазерная терапия в эстетической медицине позволяет решать широкий спектр проблем [6]. Аблятивные лазерные процедуры (СО2-лазер, эрбиевый лазер), в том числе в фракционной методике, относятся к процедурам с нарушением целостности кожного барьера и могут осложняться вторичной инфекцией, вызывать обострение герпеса [7, 8].

90 % населения планеты инфицировано одним или несколькими вирусами простого герпеса (ВПГ), у 10–20 % из них отмечается рецидивирующее течение [9]. Активная репликация вируса и иммунный ответ в основном приводят к острым клиническим симптомам, которые включают ангионевротический отек, эритему, местную боль и в дальнейшем формирование корки. Снижение вирусной нагрузки сопровождается улучшением симптомов [9, 10]. После косметологических процедур, как правило, отмечается активация ВПГ1 и ВПГ2, значительно реже может возникнуть опоясывающий герпес [10].

Механизм реактивации герпеса после инъекций гиалуроновой кислоты или аппаратных методов включает: местную травму; воспалительную реакцию; системный стресс или иммуносупрессию.

Реактивация вируса обычно появляется в области воздействия лазера или введения филлера, в основном в периоральной области, красной кайме губ и носогубных складок. Активация вируса обычно наблюдается через 24–48 часов после процедуры в проекции места воздействия [11–13]. Однако в некоторых случаях реактивация вируса может распространяться и затрагивать соседние области. В большинстве случаев его необходимо отличать от аллергических реакций на гиалуроновую кислоту. Острые аллергические реакции на гиалуроновую кислоту обычно возникают в течение 48 часов после инъекции, проявляются как местное воспаление или невоспалительный отек в месте инъекции.

Диагностика ВПГ 1 и 2 основывается на типичной клинической картине в совокупности с симптомами – предвестниками обострения (зуд, покалывание, жжение, болезненность в местах последующих высыпаний) и соответствующих лабораторных методах [14].

Клиническая картина герпесвирусной инфекции патогномонична и включает продромальный период (субъективные симптомы, включая жжение, зуд, покалывание, реже болезненность), в дальнейшем развивается симптоматика с различной степенью тяжести (эритема, отек, пузырьки, эрозии), которые разрешаются с формированием корок.

Терапия симптоматического ВПГ основывается на применении противовирусных препаратов: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Современные терапевтические подходы можно разделить на три группы: прерывистая эпизодическая терапия (ПЭТ), длительная супрессивная терапия (ДСТ) и краткосрочная супрессивная терапия (КСТ) [15].

ПЭТ используется для купирования острых эпизодов заболевания, ДСТ применяется при частых рецидивах и неконтролируемом течении, КСТ используют для предотвращения орального и генитального герпеса в течение короткого времени (перед значимыми событиями, косметологическими процедурами и т. д.). В случае эпизода обострения ВПГ следует назначать ПЭТ в дозе 500–1000 мг валацикловира 2 раза в день в течение 7 дней [15]. Терапия должна начинаться в течение не позднее 24 часов после начала появления симптомов [16].

Профилактика герпесвирусной инфекции включает информирование пациентов о рисках реактивации герпеса, анализ потенциальных рисков на основании сбора анамнеза и назначение супрессивной (краткосрочной или длительной) терапии в зависимости от анамнестических данных пациента.

Следует отметить, что много косметологов недооценивают повышенные риски осложнений косметологических процедур, в частности реактивацию герпетической инфекции, и не осведомлены о необходимости проведения профилактических курсов противогерпетической терапии, включая краткосрочные и долгосрочные схемы лечения противовирусными препаратами. Оценка риска реактивации герпетической инфекции включает сбор анамнеза (рецидивы герпетической инфекции и их частота), прошлые косметологические процедуры и связанные с ними эпизоды реактивации вируса, эффективность противовирусной терапии при предыдущих обострениях, использование схем ДСТ с уточнением суточной дозы препарата и проводится с учетом потенциального риска самой процедуры. Стратегия ведения таких пациентов подразумевает профилактическое применение противогерпетических препаратов [17].

Валацикловир (Валцикон) – современный отечественный противовирусный препарат, зарегистрированный для лечения и профилактики герпесвирусной инфекции. Валацикловир (Валцикон) системно и специфически воздействует на причину заболевания, обладает высокой биодоступностью, ускоряет процесс исчезновения симптоматики (кожных высыпаний, зуда и т.д), пролонгирует безрецидивный период, имеет удобный режим приема – уменьшает кратность приема и количество таблеток на курс лечения [18–20].

Общие рекомендации по профилактике обострений герпетической инфекции в зависимости от анамнеза – пациентам необходимо назначение супрессивной терапии:

·       пациенты с редкими обострениями герпесвирусной инфекции (одно или несколько обострений в течение жизни) – в случаях проведения аблятивных процедур, пилинга, микронидлинга или инъекционных методик – начало приема Валцикона (суточная доза 500 мг) за 1–3 дня до процедуры длительностью 7 дней;

·       пациенты с отягощенным анамнезом герпесвирусной инфекции и обострениями – 1–2 раза в год – начало приема Валцикона (суточная доза 500 мг) за 5 дней до процедуры длительностью 10 дней;

·       пациенты с отягощенным анамнезом герпесвирусной инфекции и обострениями – 3–5 раз в год – начало приема Валцикона (суточная доза 1000 мг) за 5 дней до процедуры длительностью 10 дней;

·       пациенты с отягощенным анамнезом герпесвирусной инфекции и обострениями более 5 раз в год – начало приема Валцикона (суточная доза 1000 мг) за 5 дней до процедуры и длительностью 6 месяцев с последующей оценкой целесообразности продолжения приема валацикловира;

·       в ряде случаев у пациентов с постоянно рецидивирующим течением герпесвирусной инфекции рассматривается вопрос длительной супрессивной терапии в дозе, превышающей 1000 мг: 1500, 2000 или 3000 мг в сутки длительностью 6 месяцев с последующей оценкой целесообразности продолжения приема Валцикона.

В случаях, когда пациент забыл принять противовирусный препарат, следует рекомендовать начать прием валацикловира на протяжении 5 дней в дозе, зависящей от анамнеза.

При обострениях преимущество имеют двухкомпонентные схемы лечения (системный + топический препарат).

В качестве наружной терапии можно рекомендовать использование крема Девирс 7,5 %, который содержит рибавирин. Рибавирин является синтетическим аналогом нуклеозидов, активных in vitro в отношении некоторых РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Наиболее чувствительные к рибавирину ДНК-вирусы – вирус простого герпеса, что обусловливает целесообразность его применения в комплексной терапии обострений герпесвирусной инфекции после косметологических процедур.

В заключение следует отметить, что лучшая стратегия управления герпесвирусной инфекции в контексте проведения косметологических процедур, обладающих потенциальным риском в отношении реактивации вируса, – это профилактика. Профилактические мероприятия должны включать тщательный сбор анамнеза с последующим анализом рисков обострения герпесвирусной инфекции и подбор индивидуальной супрессивной терапии. В этом плане валацикловир (Валцикон) является наиболее обоснованным выбором и может быть рекомендован для применения в широкой клинической практике для супрессивной краткосрочной и длительной терапии. Терапия обострений герпесвирусной инфекции должна включать двухкомпонентную схему применения противовирусного системного препарата (валацикловир) и наружного препарата (рибавирин).