Простой герпес

Существует 8 типов герпеса, однако, наиболее распространенным является вирус простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex), который бывает 1 типа и 2 типа. Герпес простой 1 типа (ВПГ-1, HSV-1) позиционируется, как возбудитель герпеса на губах, но в редких случаях может вызывать и генитальный герпес, хотя, как правило, он провоцируется вирусом не 1, а 2 типа (ВПГ-2, HSV-2). ВПГ-1 является одним из самых распространенных в мире, что подтверждается различными статистическими данными. Согласно им ВПГ-1 заражено около 4 миллиардов людей в возрасте до 50 лет по всему миру – это составляет 67% населения земли. Также, согласно статистике, ВПГ-2 встречается у почти 500 миллионов человек по всему миру, что составляет 13% населения земли.

Заражение герпесом происходит при контакте с биологической жидкостью зараженного человека. Это могут быть:

• везикулярная жидкость высыпаний;

• слюна;

• ликвор;

• моча;

• сперма и секреты из шейки матки, уретры, влагалища;

• отделяемое из носоглотки;

• слезная жидкость;

• кровь и др.

Патогенез простого герпеса

Входными воротами для инфекции являются кожа вокруг рта и слизистые губ, ротовой полости, носоглотки, конъюнктивы глаз, а также гениталий. Уровень риска заражения герпесом повышается при нарушении целостности слизистых и кожного покрова. Вирус попадает на клетки эпителия, происходит его абсорбция и размножение в месте инокуляции, что ведет к гибели клеток. Именно в местах пораженных клеток и возникают дерматологические проявления вируса простого герпеса первого типа. Стоит отметить, что инфекционный процесс на этом не останавливается, и вирус далее попадает в кровяное русло и лимфатическую систему. С форменными элементами крови и током лимфы вирус герпеса заносится во внутренние органы, ткани и лимфатические узлы, вызывая при этом различные поражения, в том числе и центральной нервной системы. ВПГ проникает неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где и оседает. По чувствительным или вегетативным нервным окончаниям активный вирус может достигать кожи, вновь вызывая высыпания на ней. Распространение вирусов к коже по нервам обуславливает обширное вовлечение новых поверхностей и высокую частоту образования новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Внедрение вируса в окружающие ткани объясняет факт распространения вируса по слизистым оболочкам. [1,2]. Важным фактом является то, что весь цикл жизни и размножения вирусы простого герпеса могут проходить только в клетках эпителия [3].

Уникальными биологическими свойствами ВПГ являются тканевый тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция определяется, как способность вируса непрерывно размножаться в зараженных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов – это пожизненное сохранение вирусов в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов [2].

Симптомы, которые имеет простой герпес

Вирус простого герпеса отличается хроническим течением, которое имеет тенденцию к прогрессированию. Клиническим проявлением ВПГ-1 становится появление сгруппированных везикул на отечно-эритематозном фоне. Первые симптомы, которые может давать вирус герпеса, способны появиться в любом возрасте спустя 2-4 недели после контакта с вирусом. Для первого эпизода простого герпеса наиболее характерны ярко выраженные симптомы, тогда как при рецидиве они, как правило, менее выражены. Перед возникновением дерматологических проявлений заражения ВПГ-1 могут появиться и так называемые предвестники заболевания. Они будут проявляться зудом, покалыванием, жжением и чувством болезненности в областях, где затем появятся пузырьки [1,2]

Особенности местной симптоматики в определенной степени зависят от локализации, которую имеет простой герпес. При герпетической инфекции может поражаться любой участок слизистых оболочек и кожи, но типичной локализацией простого герпеса является кожа лица – окружность рта, особенно углы, красная кайма губ, крылья носа, кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко симптомы герпеса появляются на коже ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук [2].

Генитальный герпес (herpes progenitalis) характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Первые симптомы возникают в среднем после 7-дневного инкубационного периода. Типичная форма генитального герпеса протекает с возникновением покраснения и отека кожи, и слизистых оболочек. Сыпь обильная, локализуясь на половом члене, мошонке, лобке, в области вульвы, влагалища и анальной области, она сопровождается зудом, жжением и болезненностью. Единичные или множественные везикулярные высыпания имеют прозрачное содержимое. Они быстро вскрываются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров. Нередко возникает паховый лимфаденит. К общим симптомам интоксикации относятся лихорадка, головная боль, недомогание, тошнота, миалгия, нарушения сна и озноб [2,3].

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса, герпес простой имеет и атипичные формы, которые отличают другие симптомы. Среди них выделим зостериформный простой герпес, который характеризуется расположением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва, а для клинической картины характерны выраженные симптомы невралгии (головная и мышечные боли) и общей интоксикации (повышение температуры тела) [4].

Простой герпес диагностика

Диагностика ВПГ производится путем сбора анамнеза, проведения осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут препятствовать немедленному началу лечения [4].

В типичных случаях распознавание герпетической инфекции основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда на фоне инфильтрированной кожи имеется группа мелких пузырьков. При подтверждении клинического диагноза ведущую роль отводят вирусологическим и иммунологическим методам, направленным на выделение вируса или обнаружение его антигенов в клиническом материале. Серологические тесты, в процессе которых определяются антитела к вирусу простого герпеса, имеют второстепенное значение [2].

Лечение простого герпеса

После того, как диагностирован вирус герпеса простого, необходимо подобрать лечение. На выбор тактики оказывают влияние возраст больного, период и тяжесть течения заболевания, наличие и характер осложнений. Общие подходы к терапии больных, у которых обнаружен простой герпес, включают следующие положения:

• лечение без осложнений может проводиться в амбулаторных условиях;

• в случае тяжелого течения заболевания, при осложнениях, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также с распространенными и генерализованными формами заболевания больного требуется госпитализировать в инфекционную больницу [4].

В свою очередь медикаментозное лечение должно быть комплексным и включать этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. Согласно данным ВОЗ, эффективно лечить герпес простой можно такими этиотропными химиопрепаратами, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Для врача, подбирающего лечение с целью подавления репликативной активности вируса, снижения продолжительности болезни и предотвращения развития осложнений, которые способен вызвать герпес у взрослых и детей важной и сложной задачей остается выбор среди этих синтетических ациклических нуклеозидов и поэтому ему могут быть полезны несколько фактов о каждом из препаратов [1,3,4].

Первичное инфицирование вирусом герпеса не несет особой проблемы в лечении, а рецидивирование герпетической инфекции представляет большую трудность как в ее предотвращении, так и в лечении уже свершившегося рецидива. Одним из препаратов первого ряда, который применяется в медицинской практике независимо от локализации и степени тяжести простого герпеса у всех больных является ацикловир. Из-за длительного и повсеместного применения ацикловира для борьбы с вирусами герпеса, многие из них приобрели резистентность - по разным данным, до 10% различных вирусов уже невосприимчивы к ацикловиру [5]. Кроме того, недостатком препарата является и его низкая биодоступность при пероральном приеме, что требует 5-кратного ежедневного приема. Поэтому был разработан новый препарат – валацикловир. Он является относительно новым и обладает низким профилем резистентности. Более того, биодоступность валацикловира в 3–5 раз выше ацикловира при приеме внутрь, поэтому препарат принимается реже, чем ацикловир (2 раза в день). Это достигается за счет того, что он является валиловым эфиром ацикловира и оральный прием валацикловира создает такие концентрации ацикловира, которые достигаются только при его внутривенном применении. Механизм действия фамцикловира идентичен ацикловиру. Отличительной особенностью данного препарата является стабильно высокая биодоступность при пероральном приеме и длительный период полувыведения из клеток, инфицированных вирусом, а также сокращение времени заживления элементов герпетической сыпи [4,6].

Чем раньше начать лечение, тем однозначно лучше будет и его результат. Существуют следующие схемы лечения, вот некоторые из них:

1)      Лечение впервые возникшего эпизода герпеса, в том числе и генитального:

·         Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки, в течение 5-10 дней.

·         Валацикловир по 500 мг 2 раза в день, в течение 5-10 дней.

·         Фамцикловир по 250 мг 3 раза вдень, в течение 5-10 дней.

2)      Лечение повторного эпизода герпетической инфекции:

·         Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

·         Валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней или 1,0 г 2 раза в день в течение 1 дня.

·         Фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 1 дня или по 500 мг однократно с последующим приемом 250 мг 3 раза с интервалом в 12 часов.

3)      Лечение герпеса у беременных:

3.1.Первый эпизод:

·         Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней,

·         Валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5–10 дней.

3.2.Рецидив герпеса:

·         Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки, или по 400 мг 3 раза в сутки, или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней,

·         Валацикловир по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней [7]. 

Важно отметить, что применение ацикловира разрешено с первого дня беременности в связи с отсутствием доказанных тератогенных и эмбриотоксических свойств. Использование валацикловира возможно при наличии клинических показаний. В связи с отсутствием информации о безопасности применения во время беременности фамцикловир не используется [8]. 

Профилактика простого герпеса

Для повышения резистентности организма, укрепления иммунитета, а также для неспецифической профилактики в составе комплексной терапии показаны иммуномодулирующие препараты растительного происхождения и инъекции синтетических индукторов интерферонов.

Активная иммунотерапия герпетической инфекции проводится с помощью специфических герпетических вакцин, которые готовят на основе репродуктивных и иммунологически компетентных штаммов вирусов простого герпеса 1 и 2 антигенных типов. Вакцины применяются только в период ремиссии для профилактики рецидивов заболевания [4].